桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(一)

分类: 腱鞘炎是什么症状 发布时间:2018-08-23 10:13

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各位老师、同学大家好,我是丁明阳,今天跟大家一起分享的课程是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是我们科临床上常遇到的疾病,发病率很高。

这种狭窄性腱鞘炎常发生于桡骨茎突、屈指肌腱、肱二头肌长头肌腱等处,所以根据病位不同有不同的命名。下面我将从定义、解剖、病因病理、临床表现、鉴别诊断、治疗六个方面讲解。

一、定义

首先了解下该病的定义,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎它是由于拇指或腕部活动频繁使拇短伸肌肌腱和拇长展肌肌腱在桡骨茎突腱鞘内长期相互反复摩擦,导致该处肌腱与腱鞘产生无菌性炎症反应,局部出现渗出、水肿和纤维化,鞘管壁变厚,肌腱局部变粗,造成肌腱在腱鞘内的滑动受阻而引起的临床症状。

定义中提到两条肌肉分别是拇长展肌和拇短伸肌。我们看一下解剖。拇长展肌位于前臂背面中部,在肘肌和旋后肌止点下方(止于肱骨上三分之一前面)起自尺骨和桡骨中部的背面及二者之间的骨间膜,肌纤维向下外方移行于长腱,在前臂下外侧与桡侧腕短伸肌和桡侧腕长伸肌肌腱斜行交叉,经上述两肌腱的浅面下行,经伸肌支持带深面至手,止于第一掌骨底外侧,收缩使拇指外展,前臂旋后。拇短伸肌紧贴拇长展肌的外侧,为较小的梭形肌,在拇长展肌起点的下方起自桡骨背面及其附近的骨间膜,肌纤维斜向下外方移行于长腱,紧贴拇长展肌的外侧下行,其行程与拇长展肌肌腱相同,两者共用一个伸肌腱鞘止于拇指第一指骨底的背侧,此肌收缩,伸拇指第一节指骨,并使拇指外展。

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的病因与桡骨茎突处的解剖结构和腱鞘内容物有着直接的联系。所以了解局部的解剖对于该病的认识以及后期治疗有很大帮助。首先顾名思义桡骨茎突狭窄性腱鞘炎发病的部位是在桡骨茎突处,看下桡骨茎突处的解剖。桡骨远端向前延伸出的锥状突起为桡骨茎突,桡骨茎突掌侧下端外侧面向外前侧突出的有个纵行骨嵴,是桡骨茎突部纵行结构上最突起的骨性结构。在桡骨茎突掌侧骨嵴从远端到桡骨茎突尖的走行弧线中存在一最高点,此点为桡骨茎突最高点,亦为中医临床上“高骨”体表最高点。此骨性标志体表清晰可见易触及,故其可作为良好的临床定位标志,这里在后面的针刀治疗中我们会提到。掌侧骨嵴和背侧骨嵴构成了骨沟,狭窄而浅,底面凹凸不平,沟面覆盖腕背韧带(伸肌支持带),骨沟与腕背韧带构成了骨性纤维管,拇长展肌与拇短伸肌肌腱共用一个腱鞘通过骨性纤维管,与其他肌腱分开。

当两肌腱通过此骨性纤维管后折成一定角度(105度)止于拇指背侧。当拇指外展,腕向桡侧倾斜时,腕关节与前臂纵轴有100°左右的夹角;而拇指外展、腕向掌侧屈曲时,又可形成70°左右的夹角,女性可小至20-30°。在此部位是肌腱可向几个方向急剧转折,从第二张图我们可以看到伸肌支持带与腕部背侧面之间有6条纤维骨性腱鞘,拇短伸肌和拇长展肌肌腱共同走在第一骨性腱鞘内,故这些特殊的解剖结构使其更容易发生肌腱和腱鞘的损伤。

在拇指对掌运动中由于第一腕掌关节呈鞍状结构,活动角度最大,那么以上特殊的解剖结构更易造成肌腱和腱鞘的磨损。

接下来介绍一下该处通过的神经和动脉。首先我们看下桡动脉,桡动脉是从肱桡肌和旋前圆肌之间发出,走行于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间,在桡骨茎突根部沿着桡骨茎突掌侧骨嵴的掌侧面走行,到达桡骨茎突掌侧骨嵴最高点,以35°角折向拇短伸肌和拇长展肌腱鞘的内侧,并斜行至手背。

桡神经浅支是桡神经两个终支之一,自肘窝起始后,沿肱桡肌深面下行,到前臂中下1/3交界处,于肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间穿出,于距离桡骨茎突约5cm处分出桡侧分支和尺侧分支,均走行于桡骨茎突掌侧、背侧骨嵴形成的骨沟之外。

这是尸体解剖中以上所讲的解剖结构,1、3分别是拇短伸肌和拇长展肌腱,2是切开的腱鞘,4、5就是桡神经浅支在桡骨茎突处的两个分支,6是桡动脉,这个图可以很清晰看到它们之间的位置关系。

以上桡骨茎突部特殊的解剖结构是造成其易发病的原因之一,接下来我们再了解下腱鞘和肌腱的病理变化。

我们的动作都是靠肌肉的收缩完成的,靠近肌肉的尾部是白色的肌腱,长的肌肉通过白色肌腱来牵动肢体远端的骨头发生屈伸运动,一般来说,如果牵拉远端骨头,肌腱就会像弓弦一样绷起,所以在远端骨头靠近关节的弯曲处会有束缚肌腱的纤维环,肌腱穿过纤维环向远端骨头传递收缩动作,那么肌腱往返移动与周围组织要产生摩擦,我们的身体避免这种摩擦在肌腱表面生层一层薄膜,这就是腱鞘。

从图上我们看到腱鞘是套在肌腱外面双层套管样密闭的滑膜管,多见于腕、踝、指、趾等腱长且活动多的部位。腱鞘分两层,外层为纤维层,由深筋膜的横行和斜行纤维增厚而成,附着于骨及关节囊,对肌腱起约束、支持和滑车作用。内层为滑膜层,位于纤维性腱鞘内。滑膜鞘又分为脏、壁两层,壁层衬于纤维性腱鞘的内面,在骨面形成折叠的部分称为腱系膜,内有神经、血管通过。包绕在肌腱表面的一层是脏层,脏壁两层之间是盲腔,期间含有少量滑液,起润滑和保持肌腱活动度作用。腱鞘可支持韧带,避免骨骼和其他组织对肌腱的摩擦和压迫,从而使肌腱有充分的活动度,当带着腱鞘的肌腱往返穿过束缚它的纤维环时,肌腱与纤维环之间的压力就会使受压的腱鞘损伤,滑膜呈现水肿、增厚、渗出等炎性变化,反复创伤或炎症久后会出现纤维结缔组织增生、黏连、增厚等变化,水肿吸收和修复过程中由于腱鞘的修复和吸收功能有限,所以渗出纤维化后使内壁不断增厚而变狭窄,肌腱受到增厚的腱鞘压迫呈葫芦样肿大,当葫芦样肌腱通过狭窄的骨性纤维管道发生绞锁或弹响症状,这就是腱鞘炎。

腱鞘炎的致病因素主要有急性创伤、活动过度,冻伤以及感染。首先是急性创伤,当暴力作用于腱鞘引起腱鞘损伤,导致腱鞘不能正常滑动,形成腱鞘炎。活动过度:主要针对长期从事机械性手工工作的人,在这种情况下腱鞘组织过度摩擦,导致炎症反应,从而使腱鞘组织肿胀,滑动受阻形成腱鞘炎。

分析下本病的发病机制。首先是结构,总结来说有三点,一是共用同一个腱鞘,二是狭窄的骨性纤维管,三是肌腱急剧的转折。加上上面讲到的致病因素,从而导致腱鞘产生病理变化而形成腱鞘炎。

本病多见于手工操作者,男女患病比例大约1:5。临床表现主要是两方面,一是局部疼痛,患者主要表现为桡骨茎突部的局限性疼痛,轻度肿胀,压痛明显,可向手及前臂放散,有时可在局部触及硬结。腕部和拇指的活动可使疼痛加重关节内酸胀或发不出力的感觉,并有摩擦感或弹响。二是功能障碍,主要表现拇指伸展活动受限,病程长者,因拇指废用可引起大鱼际肌肉萎缩。

小小讲师:丁明阳