针刀治疗桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎

分类: 腱鞘炎是什么症状 发布时间:2018-08-30 13:48

有明显急性损伤史或慢性劳损史,常见于从事拇指长期过度用力的手工劳动者。以右侧居多,特别是常抱小孩的妇女易患此病。

①桡骨茎突处有明显疼痛和压痛。急性期有局部肿胀,外展、背伸拇指时,有肌腱磨擦或握雪感。慢性期可微肿,腕部活动无力,;疼痛可放射至手指或前臂。

②局部可扪及硬性结节,条索状物,压痛明显。

患手拇指屈曲放于掌心握拳,再向尺侧屈腕引起剧烈疼痛,称握拳尺屈试验阳性。

从解剖结构来看,在腕部桡骨下端茎突处的腱鞘,由于骨沟表浅、狭窄,底面凹凸不平;而沟面又被腕背侧韧带(伸肌支持带)紧紧覆盖,因此腱鞘比较狭窄。正常时,外展拇长肌和伸拇短肌的两腱只能紧密相贴地通过这一结构坚强的鞘内,此为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎发病的首要原因。

其次,外展拇长肌和伸拇短肌二肌腱在经过桡骨茎突到第一掌骨时,其屈曲角度大约为105°,妇女者此角更大。故当频繁的外展、背伸腕部和外展拇指、手指握物、手指内收及腕部向尺侧屈曲,特别是女性抱小孩时,其腱的折角更加变大,从而增加肌腱在狭窄腱鞘内的磨擦,造成积累性劳损。劳损后,腱鞘内壁产生炎症,不断渗出、肿胀、结疤,以至腱鞘增厚而致狭窄、硬韧。

由于腱鞘内层不断结疤,在一定条件下和鞘内肌腱发生粘连,而肌腱仍在不断的运动,肌腱将又受到挤压、水肿、粗大,最后则被挤压而萎缩变细。如此恶性循环,致使功能障碍。腱鞘狭窄的部位大多限于腱鞘酌远端10~15mm处,弹响少见。

除一般禁忌症外,凡确诊为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎者均是针刀闭合型手术的适应症。

仰卧位,患手轻握拳,患侧朝上放于治疗床面上,腕下部垫以薄枕。

桡骨茎突  为位于桡骨远端外侧的骨突,顺桡骨的外侧面向远端摸去,下方骨端最突出的骨凸即是。

鼻烟窝  为桡骨茎突骨突下方的一个凹窝,凹窝之上端即为桡骨茎突。

在定点前让患者紧握拳(拇指握于四指之内)并用力尺偏,令桡骨茎突和肌腱突出,便于定点。在肌腱通过的桡骨茎突处取最敏感的压痛点定点。由于病变的腱鞘可能较长,可酌情定1—2个点。

刀口线绝对与肌腱走行平行,刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤,刀锋即达浅表层腱鞘处,先行纵行切开2~3刀,再行纵行疏通、横行剥离。病情严重者,即可刺穿肌腱,在肌腱之下使刀锋接触骨面,将腱鞘再切开2~3刀,并行纵、横疏通、剥离,刀下有松动感后出刀。

以上操作,绝大多数可以达到治愈的目的,但仍有部分病人未能治愈,应用改进后的凹刃刀,平行推切则可将腱鞘彻底切开。

让病人将患侧拇指握于四指之内,即握拳的姿势,做腕过度尺侧屈曲的动作、医生可协助用力,反复2—3次。

由于个人对该病的认识不同,在操作方法上也是“各显神通”,本着“安全—有效”的针刀治疗原则,笔者参阅有关文献,将目前具有代表性的几种操作方法介绍如下并加以评述,期与同道交流。

方法一:

1.操作方法:

1、抽吸维生素B1注射液50mg,曲安奈德20mg,2%利多卡因2ml混合注射液注入鞘内。2、针刀体与皮面垂直平行刺入,在腱鞘内进行纵行疏通剥离1次,再横行剥离1次,严重者可将刀身倾斜,将腱鞘从骨面上剥离铲起,硬结较大者,术者左手拇指固定住硬结,针刀稍提起,在硬结上切1—3mm。

2.方法评述:

(1)局部注射皮质激素可有以下不良反应:增加局部感染的可能、可使注射部皮肤一过性或永久性变白、误入桡动脉浅支引起血管栓塞,致桡侧3个手指末节缺血坏死。

(2)该方法“将刀身倾斜,将腱鞘从骨面上剥离铲起”,骨面上没有腱鞘,如何能将腱鞘从骨面上剥离铲起?剥离铲起的是桡骨骨膜;硬结为受卡压而形成的肌腱,不宜作切割。

方法二:

1.操作方法:

在桡骨茎突部找到最敏感的压痛点,注意避开桡动脉搏动位置,注射2%利多卡因1ml加醋酸曲安奈德注射液0.5ml,刀口线与血管肌腱走向平行,直达腱鞘,切割4—6刀,然后针刀刺达骨面,将拇长展肌腱和拇短伸肌腱斜行铲剥2—3下。”

2.方法评述:

(1)同样存在局部注射皮质激素的不良反应;

(2)没有必要使针刀刺达骨面,对拇长展肌腱和拇短伸肌腱斜行铲剥2—3下。

方法三:

1.操作方法:

“在桡骨茎突处找到最明显的压痛点或腱鞘肥厚处定点,刀口线与腱鞘纵轴平行,针体垂直皮肤刺入腱鞘,在腱鞘内纵行疏通剥离。狭窄明显者,可将针刀刺至骨面纵切几刀,并横行铲剥,使狭窄的腱鞘从骨面上铲起。”

2.方法评述:

桡骨茎突基底稍上方有肱桡肌附着,其末端有桡侧副韧带附着,并且腕部肌腱的解剖学变异较多,抵止骨面的针刀操作,易伤及这些结构。

方法四:

1.操作方法:

“以桡骨茎突压痛最敏感点为进针点,针刀刀口线与此处肌腱走行方向平行,垂直刺入至骨面,纵横疏剥各2刀,略提针刀离开骨面,使刀尖斜向远端沿肌腱方向由远至近纵行推切2mm。

2.方法评述:同方法三

方法五:

1.操作方法:

在桡骨茎突部找到最敏感压痛点,用小针刀使刀口线与桡动脉平行刺入,直达骨面,先纵行疏剥,然后刀身倾斜将拇长展肌与拇短伸肌两条肌腱从骨面上剥离铲起,最后用强的松龙0.25ml加0.5%普鲁卡因1ml局封。

2.方法评述:同样存在以上弊端

方法六:

1.操作方法:

刀体与皮面垂直刺入浅表层腱鞘内,先行切开剥离,再行纵横疏剥。亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起,……手法操作:让患者将患侧拇指握于四指之内,以握拳姿势做腕过度尺侧屈曲动作,医生可协助用力,反复2—3次。

2.方法评述:

(1)操作上同样存在上述问题;

(2)治疗中使患者做腕强力尺偏的动作。

拇长展肌腱为一扁平肌腱,宽6—7mm,厚1—1.5mm,拇短伸肌腱为一圆形肌腱,直径1.5mm。54.5%—94.5%的患者拇长展肌腱有1—3根迷走肌腱,长度不等。在狭窄腱鞘的过紧约束和挤压下,肌腱相应变细,被挤压变细的肌腱两端可膨大,使肌腱出现葫芦状改变,甚至可发生肌腱纤维的磨损。这些肌腱被切割数刀后,其解剖结构的完整性必然受到破坏,在此基础上,再强力地尺偏牵拉这些肌腱,则更易使其发生断裂。

附;桡骨茎突狭窄性腱鞘炎应用解剖

患者:刘某某,女,50岁,退休职工,于2016年3月20日来我院就诊。

主诉:手腕外侧疼痛伴腕部活动受限3月,加重2周。

现病史:患者长期在家带小孩,渐渐地感觉右手腕关节外侧非常疼痛,活动腕关节时疼痛加重。经针灸、理疗、中药、按摩等治疗均无效,在当地行强的松龙25毫克局部封闭治疗,疼痛减轻5天后恢复原状。此后多次行封闭治疗,均无明显效果,疼痛症状反而加重。为求诊治,遂来我科就诊。

既往史:患者既往体健,无外伤及其他特殊病史。

查体:桡骨茎突处压痛明显,疼痛可放射到手指和前臂。拇指和腕部活动受限,握拳尺偏试验阳性。

辅助检查:2016年3月20日于本院查腕关节正侧位X片示:手腕诸骨未见明显异常。2014年3月20日于本院查心电图、血常规、凝血四项、肝肾功能未见明显异常。

治疗:2016年3月20日实施针刀治疗(见图10):患者坐位,握拳,将患侧腕部放于治疗桌面上,在桡骨茎突压痛明显处定点,碘伏棉球于施术部位消毒,然后铺无菌洞巾,使治疗点正对洞巾中间,1%利多卡因局部浸润麻醉,每个治疗点注药1ml。在定点处进针刀切开部分桡骨茎突部纤维鞘管,然后进针刀达骨面,沿骨面铲剥3刀,术毕,拔出针刀,局部压迫止血3分钟后,碘伏纱布覆盖针刀口,小夹板固定大拇指,嘱一周后拆除夹板固定。

图10 针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎示意图

2016年3月23日复诊:患者右手腕处肿胀,患者疼痛加剧,详细问起情况,诉在家因觉做家务不方便,遂拆除小夹板固定。嘱其严格制动一周后复诊。

2016年3月30日复诊:患者右手腕外侧疼痛明显改善,查体:桡骨茎突处压痛消失,拇指及腕部活动受限明显改善,握拳尺偏试验阴性。

讨论:桡骨茎突狭窄性腱鞘炎指发生于桡骨茎突部骨-纤维管道的损伤性炎症,以该部位疼痛为主要表现,疼痛可放射到手指和前臂,多发生于新产妇及照顾婴幼儿的中老年妇女。在腕部桡骨下端茎突处有一腱鞘,鞘内有拇长展肌腱和拇短伸肌腱通过,进入拇指背侧。由于腱沟表浅而狭窄,底面凹凸不平,沟面又覆盖着伸肌支持带。长期抱小孩儿,使拇指长时间处于外展位,肌腱在狭窄的腱鞘内不断的运动、造成腱鞘粘连、瘢痕和挛缩影响拇指和腕部功能。常规治疗,如封闭治疗,对于缓解局部疼痛有效,但是容易复发,因为没有将腱鞘的粘连和瘢痕松开,治标不治本。针刀治疗此病效果显著。用因为针刀松解了腱鞘处的粘连和瘢痕,使桡骨茎突部的力学平衡得到恢复,从而彻底治愈该病。

在针刀治疗过程中首先利用针刀切开部分桡骨茎突部纤维鞘管,目的是松解拇长展肌腱和拇短伸肌腱与纤维鞘之间的粘连、瘢痕及挛缩。而拇长展肌腱和拇短伸肌腱在腱鞘内滑动不仅与纤维鞘之间产生摩擦,肌腱同时还与桡骨茎突骨面产生摩擦而损伤,从而产生粘连、瘢痕及挛缩等病理变化,因此针刀还需要深达骨面进行铲剥,松解肌腱与骨面之间粘连与瘢痕,从而达到治愈该疾病的目的。在本病历中,术后第3天患者出现右手腕外侧肿胀,疼痛加剧是由于针刀术后患者遵医嘱予大拇指小夹板固定的原因。针刀手术本身也是一种创伤,术后会在局部产生充血、水肿,加之术后没有固定加之术后做家务进一步加重了充血、水肿,因而出现局部肿胀,疼痛加剧的症状,予以患者充分制动后,患者局部水肿吸收,症状明显好转。

同时在做针刀是应注意以下几点:(1)找准解剖位置,勿伤及桡动脉,必要时摸准桡动脉并用记号笔标出。(2)如肿胀粘连严重,应注意勿损伤桡神经皮支,方法是进针刀速度不可太快,只要按四步进针刀规范操作,完全可以避开桡神经皮支。